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Formulaire d'inscription pour les jeunes majeurs - majeures
Inscription à Taizé pour jeune majeur.e
Voyage à Taizé 29 mai au 1er juin 2025 - inscription jeune majeur.e
Coordonnées du.de la jeune qui participe (jeune majeur.e)
Nom
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Prénom
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Rue avec numéro
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Code postal
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Localité
*
Date de naissance
*
Téléphone portable / mobile
*
Adresse électronique
*
Coordonnées des parents du.de la jeune (en cas d'urgence)
Nom et prénom d'un parent
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Rue avec numéro
Localité
Téléphone portable / mobile (natel) d'un parent (en cas d'urgence)
*
Adresse électronique
Questionnaire santé
Le.la jeune a des allergies ?
*
Oui
Non
Si oui, préciser quelle.s allergie.s
Le.la jeune a des restrictions alimentaires
*
Oui
Non
Si oui, quelle.s restriction.s
Problème de santé particulier ? problème pour marcher ?
*
Oui
Non
Si oui, préciser les problèmes de santé, de marche
Le.la jeune prend des médicaments durant la journée
*
Oui
Non
Si oui, quel.s médicament.s ? Fréquence ? Quelle heure ? Habitude particulière ? Prise gérée seul.e ou pas ?
Merci de mettre une croix pour le type de médicament que nous pouvons donner au/à la jeune
*
Anti-douleur
Homéopathie
Médicament contre les maux de ventre
Médicament contre la diarrhée
Médicament contre les maux de gorge
Huiles essentielles
Autre
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
Pas de médecin traitant
Pas de médecin traitant
Nom de l'assurance maladie
*
Numéro de police de l'assurance maladie
*
Nom de l'assurance accident
*
Numéro de police de l'assurance accident
*
Nom de l'assurance RC
*
Numéro de police de l'assurance RC
*
J'autorise la personne responsable du séjour à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence pour la santé du.de la jeune, suivant les conseils du corps médical, selon les circonstances présentes
*
Oui
Non
Je me déclare prêt.e à m'acquitter envers l'EERV, organisatrice du camp, des montants qu'elle aurait à débourser pour le.la jeune des suites d'une maladie, d'un accident (frais pharmaceutiques, hospitalisation, honoraires de médecin, ambulance,..)
*
Oui
Non
J'accepte que les photos prises durant le séjour soient utilisées pour la promotion des activités de l'Eglise
*
Oui
Non
En cas de maladie/infection contagieuse, le.la jeune avertit le chef de camp et reste à la maison. Si des symptômes de maladie se développe durant le séjour, le responsable se donne le droit de renvoyer le.la jeune à son domicile
*
Oui
Non
Validation
Consentement
*
J'accepte que ces informations soient utilisées dans le cadre de l'organisation du séjour.
Captcha
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Pensée du jour
Veillez donc, ajouta Jésus, car vous ne connaissez ni le jour ni l’heure. (Matthieu 25.13)
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