Inscriptions aux activités jeunesse eerv Nord vaudois, formulaire de santé

Pour les camps ou week-end, nous devons avoir un formulaire pour chaque jeune inscrit

Formulaire santé activités jeunesse

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Personne à atteindre en cas d'urgence, (responsable légal pour les mineurs)

Nom de la personne à atteindre en cas d'urgence, (responsable légal pour les mineurs)*

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Assurance maladie et accident

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Numéro AVS (il figure au dos de votre carte d'assurance)*

Informations complémentaires

Votre enfant a-t-il des maladies, allergies (asthme, allergies aux piqûres d'insectes, aux pollens, aux médicaments) si oui lesquels?*

Votre enfant a-t-il des intolérances et allergies alimentaires/régime alimentaire particulier, si oui lesquels?*

Votre enfant prend-t-il des médicaments ? Si oui, pour quelles raisons?*

Autres particularités à porter à connaissance des organisateurs (affections particulières, somnambulisme, etc.)*

Pour les mineurs: à remplir par le responsable légal

En cas de nécessité, acceptez-vous que nous donnions un médicament à votre enfant?*

Oui

Non

Acceptez-vous que des photos, prises lors du séjour, soient publiées dans les journaux et les sites internet de l'Eglise protestante?

Oui

Non

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Par votre nom (pour les mineurs, nom du responsable légal), vous attestez que le formulaire est complété et approuvé*

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