Santé

Formulaire santé

Participant

Nom du participant*

Prénom*

Date de naissance*

Adresse*

No postal*

Localité*

Personne à atteindre en cas d'urgence, (responsable légal pour les mineurs)

Nom de la personne à atteindre en cas d'urgence, (responsable légal pour les mineurs)*

Prénom*

Téléphone fixe

Téléphone portable*

Email*

Médecin traitant

Nom du médecin traitant

Prénom

Adresse

No postal

Localité

Téléphone

Assurance maladie et accident

Nom de la caisse*

No d'assuré*

Numéro AVS (il figure au dos de votre carte d'assurance)*

Informations complémentaires

Votre enfant a-t-il des maladies, allergies (asthme, allergies aux piqûres d'insectes, aux pollens, aux médicaments) si oui lesquels?*

Votre enfant a-t-il des intolérances et allergies alimentaires/régime alimentaire particulier, si oui lesquels?*

Votre enfant Prend-t-il des médicaments ? Si oui, pour quelles raisons?*

Autres particularités (affections particulières, somnambulisme, etc.)*

Pour les mineurs: à remplir par le responsable légal

En cas de nécessité, acceptez-vous que nous donnions un médicament à votre enfant?*

Oui

Non

Acceptez-vous que des photos, prises lors du séjour, soient publiées dans les journaux et les sites internet de l'Eglise protestante?

Oui

Non

Autres commentaires

Signature

Par votre nom (pour les mineurs, nom du responsable légal), vous attestez que le formulaire est complété et approuvé*

Prénom*

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