Formulaire d'inscription camp d'enfants 6-10 ans avril 2026

Camp d'enfants 6-10 ans - printemps 2026

Coordonnées de l'enfant

Nom*

Prénom*

Rue avec numéro*

Code postal*

Localité*

Date de naissance*

Coordonnées des parents de l'enfant

Nom et prénom d'un parent*

Rue avec numéro

Code postal

Localité

Téléphone portable / mobile (natel)*

Adresse électronique*

Questionnaire santé

Est-ce que l'enfant présente des allergies ?*

Oui

Non

Si oui, préciser quelle.s allergie.s

Est-ce que l'enfant a des restrictions alimentaires ?*

Oui

Non

Si oui, quelle.s restriction.s

Problème de santé particulier ? problème pour marcher ?*

Oui

Non

Si oui, préciser les problèmes de santé, de marche

Est-ce que l'enfant prend des médicaments durant la journée*

Oui

Non

Si oui, quel.s médicament.s ? Fréquence ? Quelle heure ? Habitude particulière ? Prise gérée seul.e ou pas ?

Merci de mettre une croix pour le type de médicament que nous pouvons donner à votre jeune*

Anti-douleur

Homéopathie

Médicament contre les maux de ventre

Médicament contre la diarrhée

Médicament contre les maux de gorge

Huiles essentielles

Autre

Nom du médecin traitant

Téléphone du médecin traitant

Pas de médecin traitant

Nom de l'assurance maladie*

Numéro de police de l'assurance maladie*

Nom de l'assurance accident*

Numéro de police de l'assurance accident*

Nom de l'assurance RC*

Numéro de police de l'assurance RC*

J'autorise la personne responsable du séjour à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence pour la santé de l'enfant, suivant les conseils du corps médical, selon les circonstances présentes*

Oui

Non

Je me déclare prêt.e à m'acquitter envers l'EERV, organisatrice du camp, des montants qu'elle aurait à débourser pour l'enfant des suites d'une maladie, d'un accident (frais pharmaceutiques, hospitalisation, honoraires de médecin, ambulance,..)*

Oui

Non

J'accepte que les photos prises durant le séjour soient utilisées pour la promotion des activités de l'Eglise*

Oui

Non

En cas de maladie/infection contagieuse, le parent avertit le chef de camp, le.la jeune reste à la maison. Si des symptômes de maladie se développe durant le séjour, le responsable se donne le droit de renvoyer le.la jeune à son domicile*

Oui

Non

Validation

Consentement*

J'accepte que ces informations soient utilisées dans le cadre de l'organisation du séjour.

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